安心セット検査申込書


飼い主様情報

※全て必須項目です

お名前
フリガナ
住所

TEL
緊急連絡先(携帯電話など)

ペット情報1

※全て必須項目です

ペット名前
ペットフリガナ
種類
性別  
毛色
体重 Kg
生年月日
飼い始めてからの期間 ヶ月
検査内容について

A)血液生化学検査:15項目・フィラリア検査
B)9種混合ワクチン:キャナイン9II(バンガード6種の場合は価格が変更になります)
C)犬病ワクチン:鑑札の交付はお住まいの市町村役場に接種証明書を提示して下さい
D)ィラリア駆除薬:ミルべマイシンAx10錠(犬種、個体により別薬品に変更になります)
E)ノミ、ダ二駆除:フロントラインプラスx6本
※あんしんBセットにはC、Eは含まれません。
お申し込み時は以下の事項について承諾されたものとします。
1.獣医師が診断した申込のペット以外への薬品の投与および他の利用はできません。
2.獣医師が支持した通りの薬品の投与期間、量等の管理を行ってください。
3.既にお渡しした薬品等で、使用を中止した場合の払い戻しはできません。

どちらの検査をご希望ですか?  

※検査の内容、体重によって料金が変わります。
料金・詳細に関してはこちらをご覧ください(別窓で表示されます)

ペット情報2

※「はい」を選んだ場合はそれ以下の項目もご記入ください。

いつもペットがいる場所は?
  
混合ワクチン接種は済んでいますか?
  
狂犬病ワクチン接種は済んでいますか?
  
フィラリア予防はしていますか?
  

に1回
ノミ・ダ二予防はしていますか?
  

 

に1回
かかりつけの病院はありますか?
現在、通院や投薬治療を受けていますか?
 

ワクチンや注射、内服などでアレルギー反応や、ショックなどの異常がみられたことはありますか?
 
具体的な内容
今までに大きな病気や怪我をしたことはありますか?
 
具体的な内容